Íþróttahús

Persónuupplýsingar
Tímasetning
Íþrótttahús
Slysstaður
Inni
Úti
Um slysið
Áverki frá öðrum
Búnaður/Tæki
Eitrun
Fall/hras
Bruni
Högg
Staðsetning meiðsla
Fótleggur
Hné
Lærleggur
Hönd
Handleggur
Grindarbotn
Kviður
Brjóst
Hryggsúla
Háls
Höfuð
Um áverka
Brot
Tognun
Klemmdist
Bruni
Skurður
Skrámur/Mar
Aðhlynning
Tannlækni
Augnlækni
Heilsugæslustöð
Slysadeild
Þjálfara
Kennara
Starfsmanni
Lýsing
Skráningaraðili

*Stjörnumerkta reiti þarf að fylla út.